問題索引：

一、 【問題】枕先露的分娩機制是什么？

二、 【問題】先兆臨產(chǎn)的表現(xiàn)是什么？

三、 【問題】總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期有什么？

四、 【問題】第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理有什么？

具體解答：

一、 【問題】枕先露的分娩機制是什么？

【解答】枕先露的分娩機制

分娩機制是指胎兒先露部隨著骨盆各平面的不同形態(tài)，被動地進行一系列適應性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。臨床上以枕左前位最常見，故以枕左前位的分娩機制為例，如下：

銜接

胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱為銜接。抬頭取半屈狀態(tài)以枕額徑進入骨盆入口，由于枕額徑大于骨盆入口前后徑，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜頸上，胎頭枕骨在骨盆左前方。經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開始后胎頭銜接，部分初產(chǎn)婦可在預產(chǎn)期前1～2周內(nèi)胎頭銜接。若初產(chǎn)婦已臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接，應警惕有頭盆不稱。

下降

胎頭沿骨盆軸前進的動作，稱為下降，是胎兒娩出的首要條件。下降動作貫穿于分娩全過程．與其他動作相伴隨。下降動作呈間歇性，宮縮時胎頭下降，間歇時胎頭又稍回縮。促使先露下降的與下列因素有關：①宮縮力是促使胎頭下降的主要動力；⑦宮縮時通過羊水傳導的壓力，由胎軸壓傳至胎頭；③宮縮時宮底直接壓迫胎臀；④宮縮時胎體伸直伸長；⑤腹壁肌收縮使腹壓增加。初產(chǎn)婦胎頭下降速度因?qū)m口擴張緩慢和軟組織阻力大較經(jīng)產(chǎn)婦慢。臨床上觀察胎頭下降的程度，作為判斷產(chǎn)程進展的重要標志。在胎頭下降過程中，遇到盆底阻力產(chǎn)生俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復位、外旋轉(zhuǎn)、胎肩及胎兒娩出動作。

俯屈

當胎頭以枕額徑進入骨盆腔降至骨盆底時，原處于半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用進一步俯屈，使下頦接近胸部，以胎頭最小的枕下前囟徑取代較長的枕額徑，變胎頭銜接時的枕額周徑(平均34.8㎝)為枕下前囟周徑(平均32.6㎝)，以適應產(chǎn)道，有利于胎頭繼續(xù)下降。

內(nèi)旋轉(zhuǎn)

胎頭為適應骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致，胎頭于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作從中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑的特點，有利于胎頭下降。枕頭露時，胎頭枕部到達骨盆底最低位置，肛提肌收縮力將胎頭枕部推向阻力小、部位寬的前方，枕左前位的胎頭向前旋轉(zhuǎn)45。。胎頭向前向中線旋轉(zhuǎn)45。時，后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下。胎頭在第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。

仰伸

完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，當完全俯屈的胎頭下降達陰道外口時，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進。兩者的共同作用使胎頭沿骨盆軸下段向下向前的方向轉(zhuǎn)向前，胎頭枕骨下部達恥骨聯(lián)合下緣時，以恥骨弓為支點，使胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、頦依次由會陰前緣娩出。當胎頭仰伸時，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。

復位及外旋轉(zhuǎn)

胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復正常關系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45。，稱為復位。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前(右)肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45。時，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45。，以保持胎頭與胎肩的垂直關系，稱為外旋轉(zhuǎn)。

胎肩及胎兒娩出

胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前肩在恥骨弓下先娩出，隨即后肩從會陰前緣娩出。胎兒雙肩娩出后，胎體及胎兒下肢隨之取側(cè)位順利娩出。至此，胎兒娩出過程全部完成。

二、 【問題】先兆臨產(chǎn)的表現(xiàn)是什么？

【解答】先兆臨產(chǎn)的表現(xiàn)

出現(xiàn)預示不久將臨產(chǎn)的癥狀，稱為先兆臨產(chǎn)。

1．假臨產(chǎn)  特點是宮縮持續(xù)時間短且不恒定，間歇時間長且不規(guī)律，宮縮強度不增加；宮縮時不適主要集中在下腹部，宮頸管不縮短，宮口不擴張；常在夜間出現(xiàn)，清晨消失；給予強鎮(zhèn)靜藥物能抑制宮縮。

2．胎兒下降感  又稱輕松感。孕婦感覺上腹部受壓感消失，進食量較前增多，呼吸較前輕快，系胎先露部進入骨盆入口，使宮底位置下降的緣故。

3．見紅  在臨產(chǎn)前24～48小時內(nèi)，因?qū)m頸內(nèi)口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細血管破裂有少量流血，與宮頸管內(nèi)黏液栓相混并排出，稱為見紅，是分娩即將開始比較可靠的征象。

臨產(chǎn)的診斷

臨產(chǎn)開始的標志為有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。用強鎮(zhèn)靜藥物不能抑制臨產(chǎn)。

三、 【問題】總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期有什么？

四、 【問題】第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理有什么？

【解答】第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

1．臨床表現(xiàn)

(1)規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開始時，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習稱“陣痛”。開始時持續(xù)時間較短約30秒且弱，間歇期5～6分鐘。隨著產(chǎn)程進展，持續(xù)時間延長至50～60秒，間歇期2～3分鐘。當宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間長達1分鐘或1分鐘以上，間歇期僅1分鐘或稍長。  

(2)宮口擴張：是臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結(jié)果。通過肛診或陰道檢查，可以確定宮口擴張程度。當宮縮漸頻并增強時，宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴張。宮口擴張規(guī)律是：潛伏期擴張速度較慢，進入活躍期后加快，當宮口開全時，宮頸邊緣消失，子宮下段及陰道形成寬闊筒腔，有利于胎兒通過。

(3)胎頭下降程度：是決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項目。通過陰道檢查，能夠明確胎頭顱骨最低點的位置，并能協(xié)助判斷胎位。

(4)胎膜破裂：簡稱破膜，胎兒先露部銜接后，將羊水阻斷為前后兩部．在胎先露部前面的羊水，稱為前羊水，約100ml，形成的羊水囊稱為胎胞，宮縮時胎胞楔入宮頸管內(nèi)，有助于擴張宮口。當羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時，胎胞自然破裂。正常破膜多發(fā)生在宮口近開全時。

2．觀察產(chǎn)程進展及處理

(1)子宮收縮：產(chǎn)程中必須連續(xù)定時觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時間、間歇時間和強度。最簡單的方法是由助產(chǎn)人員將手掌放于產(chǎn)婦腹壁上，宮縮時宮體部隆起變硬，間歇期松弛變軟。用胎兒監(jiān)護儀器描記宮縮曲線，可以看見宮縮強度、頻率和每次宮縮持續(xù)時間，是反映宮縮的客觀指標。監(jiān)護儀外監(jiān)護與內(nèi)監(jiān)護兩種類型，外監(jiān)護臨床上最常用，適用于第一產(chǎn)程任何階段，內(nèi)監(jiān)護適用于胎膜已破，宮口擴張lcm及以上。

(2)胎心：胎心監(jiān)測是產(chǎn)程中極重要的觀察指標。

聽診器聽?。郝犜\器于潛伏期在宮縮間歇時每隔l～2小時聽胎心一次。進入活躍期后，宮縮頻繁時應每15～30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。此法能方便獲得每分鐘胎心率，但不能分辨胎心率變異、瞬間變化及其與宮縮、胎動的關系。    使用胎兒監(jiān)護儀：多用外監(jiān)護描記胎心曲線。觀察胎心率變異及其與宮縮、胎動的關系，觀察時應每隔15分鐘對胎心監(jiān)護曲線進行評估，宮縮頻時每隔15分鐘評估l次。此法能較客觀地判斷胎兒在宮內(nèi)的狀態(tài)。

(3)宮口擴張及胎頭下降：描記宮口口擴張曲線及胎頭下降曲線，是產(chǎn)程圖中重要的兩項，表明產(chǎn)程進展情況，并能指導產(chǎn)程處理。

1)宮口擴張曲線：將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。潛伏期是指從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3cm。此期間擴張速度較慢，平均每2～3小時擴張lcm，約需8小時，最大時限為16小時，超過16小時稱為潛伏期延長?；钴S期是指宮口擴張3～10cm。此期間擴張速度明顯加快，約需4小時，最大時限為8小時，超過8小時稱為活躍期延長，可疑有難產(chǎn)因素存在?；钴S期劃分3期，最初是加速期，是指宮口擴張3～4cm，約需1．5小時；接著是最大加速期，是指宮口擴張4～9cm，約需2小時；最后是減速期，是指宮口擴張9～10cm，約需30分鐘，然后進入第二產(chǎn)程。

2)胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關系標明。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標志。胎頭顱骨最低點平坐骨棘時，以“0”表達；在坐骨棘平面上lcm時，以“-1”表達；在坐骨棘平面下lcm時，以“+1”表達，余依此類推。潛伏期抬胎頭下降不明顯，活躍期下降加快，平均每小時下降0．86cm，可作為估計分娩難易的有效指標。

(4)胎膜破裂：胎膜多在宮口近開全時自然破裂，前羊水流出。一旦發(fā)現(xiàn)胎膜破裂，應立即聽胎心，并觀察羊水性狀及流出量，有無宮縮，同時記錄破膜時間。

(5)精神安慰。

(6)血壓：宮縮時血壓常會升高5～10mmHg，間歇期復原。應每隔4～6小時測量一次。  

(7)飲食與活動：鼓勵產(chǎn)婦少量多次進食，吃高熱量易消化食物，注意攝入充足水分,以保證精力和體力充沛。臨產(chǎn)后，可在病房內(nèi)適當活動。若初產(chǎn)婦宮口近開全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口已擴張4cm時，應臥床并行側(cè)臥位。

(8)排尿與排便：臨產(chǎn)后，應鼓勵產(chǎn)婦每2～4小時排尿一次。若初產(chǎn)婦宮口擴張＜4cm、經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm時，可行溫肥皂水灌腸，既能清除糞便避免分娩時排便造成污染，又能通過反射作用刺激宮縮加速產(chǎn)程進展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮很強估計1小時內(nèi)即將分娩以及患嚴重心臟病等，均不宜灌腸。

(9)肛門檢查：臨產(chǎn)后，應適時在宮縮時行肛門檢查(簡稱肛查)或陰道檢查。臨產(chǎn)初期隔4小時查一次，經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮頻者的間隔應縮短。通過檢查可以了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴張程度，是否已破膜，骨盆腔大小，確定胎位以及胎頭下降程度。肛診方法：產(chǎn)婦仰臥兩腿屈曲分開，檢查前用消毒紙覆蓋陰道口避免糞便污染。檢查者右手示指戴指套蘸潤滑劑伸入直腸內(nèi)，拇指伸直，其余各指屈曲。示指向后觸及尾骨尖端，了解尾骨活動度，再觸摸兩側(cè)坐骨棘是否突出并確定胎頭高低，然后用指端掌側(cè)探查宮口，摸清其四周邊緣，估計宮頸管消退情況和宮口擴張厘米數(shù)。宮口近開全時僅能摸到一個窄邊。宮口開全時摸不到宮口邊緣。未破膜者在胎頭前方可觸到有彈性的胎胞；已破膜者能直接觸到胎頭，若無胎頭水腫，還能捫清顱縫及囟門位置，有助于確定胎位。

(10)陰道檢查：能直接觸清官口擴張程度及胎先露部，若先露為頭，還能了解矢狀縫及囟門，確定胎方位，適用于肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂，以及輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時產(chǎn)程進展緩慢者。陰道檢查應嚴密消毒后進行，應注意盡量避免接觸肛周和減少手指進出次數(shù)。若能做到嚴格消毒，陰道檢查可取代肛門檢查。

《婦產(chǎn)科主治醫(yī)師》答疑周刊（2020年第16期）

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