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兒科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第33期

問題索引:

一、【問題】血尿的概念是什么?

二、【問題】血尿的病因分類是什么?

三、【問題】血尿臨床診斷步驟是什么?

四、【問題】胡桃夾現(xiàn)象是什么?

具體解答:

一、【問題】血尿的概念是什么?

【解答】概念

血尿是指尿中有逾于常量之紅細(xì)胞而言。血尿是兒科常見癥狀,通常提示有泌尿系疾病,臨床上需進(jìn)行定位(即尿中紅細(xì)胞來自哪一解剖部位)、定性(即是機(jī)械損傷、炎癥、或其他因素致成)分析,以便給予正確的診斷治療。

正常尿中含一定數(shù)量的紅細(xì)胞。離心尿取沉渣鏡檢時(shí)每高倍視野通常僅0~2個(gè)紅細(xì)胞,當(dāng)>3個(gè)/HPF則考慮為異常。傳統(tǒng)的Addis計(jì)數(shù)為測定夜間12小時(shí)尿中有形成分的量,紅細(xì)胞之參考值為0~50萬個(gè)/12小時(shí)。當(dāng)離心尿,沉渣鏡檢紅細(xì)胞>50個(gè)/HPF時(shí),肉眼即常可發(fā)現(xiàn)尿色之異常,稱之肉眼血尿。

二、【問題】血尿的病因分類是什么?

【解答】病因分類

可有多種分類方法,今依定位、定性角度對之分類。

1.泌尿系統(tǒng)

(1)腎實(shí)質(zhì)病變

1)腎小球疾患:①原發(fā)性腎小球疾患:如急性鏈球菌感染后腎小球腎炎、遷延性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、IgA腎病、腎炎型腎病綜合征等;②繼發(fā)性腎小球疾病:狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎;③遺傳家族性病:Alport綜合征、薄基底膜腎病。

2)腎小管間質(zhì)病變:①感染:細(xì)菌性腎盂腎炎、結(jié)核;②代謝:腎鈣化、高鈣尿癥、高草酸尿、高尿酸尿癥;③藥物:止痛藥、抗生素。

3)腎血管病變:畸形栓塞。

4)腫瘤:Wilms瘤、血管瘤。

5)發(fā)育異常:單純囊腫、多囊性病、髓質(zhì)海綿腎。

(2)腎盂:血管異常(畸形、乳頭壞死)、腎盂積水、外傷。

(3)輸尿管:感染、腎石癥。

(4)膀胱:感染(包括病毒,如腺病毒)、梗阻、結(jié)石、腫瘤、創(chuàng)傷、藥物(環(huán)磷酰胺)。

(5)尿道:感染、創(chuàng)傷(包括性暴力、手淫)。

(6)前列腺:感染、腫瘤。

2.全身性疾患

(1)血液病:血小板減少、血友病。

(2)感染:感染性心內(nèi)膜炎。

(3)營養(yǎng)性疾病:維生素K、維生素缺乏C缺乏。

3.鄰近器官疾病 闌尾炎、盆腔炎、結(jié)腸炎癥等。

4.功能性 劇烈運(yùn)動、腎下垂、胡桃夾現(xiàn)象。

5.其他 偽病。

三、【問題】血尿臨床診斷步驟是什么?

【解答】診斷步驟

1.鑒別是否真正血尿 假性者見于:

(1)非泌尿道出血混入:外陰炎癥、損傷、陰道或消化道出血。

(2)血紅蛋白尿:外觀葡萄酒樣均勻透明,離心后尿色不變,潛血陽性,但鏡檢陰性。可見于以下情況:①多種病因致之溶血性貧血、溶血尿毒綜合征、敗血癥、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿癥等;②食物、藥物、化學(xué)藥物致成:如綿馬、β-萘酚、石炭酸、一氧化碳、氯仿、蠶豆、蘑菇、萘、撲瘧喹啉、苯肼、奎寧、蛇毒、磺胺等;③其他:如溺水、體外循環(huán)、錯(cuò)型輸血等。

2.尿液檢查區(qū)別尿中紅細(xì)胞來源部位

(1)肉眼觀察:暗紅色來自腎實(shí)質(zhì)或腎盂、鮮紅或帶血塊來自下尿路;滴血來自尿道。

(2)尿三杯試驗(yàn):在排尿過程中,以三個(gè)容器收集初、中、終段尿液進(jìn)行檢查,初段血尿提示病變在尿道,終末血尿示病變在膀胱頸部和三角區(qū),后尿道及前列腺,全程血尿則來自腎、輸尿管、膀胱。

(3)尿中是否伴蛋白及其量:單純鏡下血尿如不伴腎小球?yàn)V過膜對蛋白通透性的增加,則尿蛋白常呈陰性或痕跡、肉眼血尿,離心后蛋白測定一般不超過++,24小時(shí)定量與≤1g,超過此量則應(yīng)考慮腎小球疾病存在。

(4)尿中有無紅細(xì)胞管型,有管型則提示來自腎實(shí)質(zhì)。

(5)尿中紅細(xì)胞形態(tài)檢查:可利用相差顯微鏡、掃描電鏡,或沉渣固定后油鏡檢查,當(dāng)尿中紅細(xì)胞呈多種形態(tài)并伴嚴(yán)重變形者即呈芽胞狀穿孔或環(huán)狀時(shí)提示為腎源性者。

3.依病史體檢判斷血尿來源及性質(zhì)

(1)年齡特點(diǎn):不同年齡,其致成血尿原因常不同,例如:①新生兒:新生兒出血癥、嚴(yán)重乏氧窒息、敗血癥、泌尿系畸形、腎靜脈血栓形成等;②嬰幼兒:畸形、胚胎瘤、溶血尿毒綜合征;③兒童:急性腎炎、紫癜腎炎、狼瘡腎炎、IgA腎病、外傷、泌尿系感染、家族遺傳病、血液病。

(2)病史:起病情況,發(fā)病前有無感染或其他誘因,如運(yùn)動及既往有無類似發(fā)作、有無紫癜、皮疹病史,家族中有無類似疾患、有無耳聾、腎衰竭患者等。

(3)伴隨癥狀及體征:①水腫、高血壓:原發(fā)或繼發(fā)腎實(shí)質(zhì)疾??;②疼痛:膀胱區(qū)并伴尿頻、尿急、尿痛(如泌尿系感染、膀胱結(jié)石、出血性膀胱炎),腎區(qū)叩痛(各種腎炎、腎盂腎炎、結(jié)石等),隱痛(各種腎炎),絞痛(結(jié)石);③腫塊:腫瘤、積水。

4.其他實(shí)驗(yàn)室輔助檢查

經(jīng)上述病史、體檢、尿液相關(guān)檢查大多血尿可分為腎小球性或非腎小球性兩大類。

對腎小球性血尿者常需進(jìn)行尿蛋白定量、抗鏈球菌溶血素O滴度、血補(bǔ)體測定;必要時(shí)還需檢查抗核抗體、乙型肝炎相關(guān)抗原等檢測;并常需檢測血生化、腎功能(BUN、肌酐、肌酐清除率等)。當(dāng)腎小球性血尿伴蛋白尿、高血壓、氮質(zhì)血癥而原發(fā)病因不詳、或持續(xù)鏡下血尿半年以上,且有肉眼血尿發(fā)作或逐漸出現(xiàn)蛋白尿者,或伴持續(xù)低補(bǔ)體血癥者常需進(jìn)行腎穿刺活組織檢查以明確腎病理改變,以選擇恰當(dāng)治療。

對非腎小球性血尿者應(yīng)行尿鈣、尿細(xì)菌學(xué)檢測,對疑有結(jié)石者行腹平片、B超,可檢出腎大小、結(jié)構(gòu)、結(jié)石、畸形、腫物、胡桃夾現(xiàn)象、腎血管有無血栓形成等。靜脈腎盂造影及膀胱逆行造影視需要選用;數(shù)字減影血管造影可明確血管病變,有時(shí)尚需檢查以除外占位性病變。

總之血尿之診斷常需綜合病史、體檢、尿液檢查及其他輔助檢查才能作出定位定性診斷,還有部分患兒于較長期隨訪,陸續(xù)出現(xiàn)一些診斷線索后才獲正確診斷。

四、【問題】胡桃夾現(xiàn)象是什么?

胡桃夾現(xiàn)象又稱左腎靜脈受壓綜合征,是指左腎靜脈受到擠壓而引起的臨床癥狀。1972年Schepper報(bào)道可由此引起左腎出血,從而引起臨床重視。

解剖學(xué)上,下腔靜脈位于腹主動脈的右側(cè)。右腎靜脈徑直注入IVC,而左腎靜脈則需穿經(jīng)腹主動脈與腸系膜上動脈所形成的夾角、跨越腹主動脈前方才注入IVC。

正常時(shí),此45°~60°的夾角被腸系膜脂肪、淋巴及腹膜所充塞使LRV不致受擠壓;但青春期身高迅速增長、椎體過度伸展、體型急劇變化等情況下,LRV受擠壓,引起血流變化和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。主要的后果有三:①一側(cè)性(左側(cè))血尿;②生殖靜脈綜合征(即引流入LRV睪丸靜脈或卵巢靜脈淤血而表現(xiàn)脅腹痛,并于立位或行走時(shí)加重;③男性左側(cè)精索靜脈曲張。此外還可有蛋白尿,偶有伴發(fā)十二指腸受SMA壓迫而發(fā)生梗阻者?,F(xiàn)就胡桃夾現(xiàn)象與臨床常見的血尿敘述如下:

左腎靜脈受擠壓回流受阻引起腎靜脈高壓是產(chǎn)生血尿的主要原因。此時(shí)LRV及其引流的輸尿管周圍靜脈、生殖靜脈等發(fā)生淤血狀態(tài),此淤血的靜脈系統(tǒng)與床的收集系統(tǒng)間發(fā)生異常交通時(shí)即引起血尿。此外,是否出血還與局部組織的解剖、病理狀態(tài)有關(guān)。

胡桃夾現(xiàn)象引起的血尿其臨床特點(diǎn)為:一側(cè)性(左側(cè))非腎小球性血尿。出血程度不一,大多為無癥狀血尿,但也可有肉眼血尿。出血可反復(fù)發(fā)作,但也有肉眼血尿持續(xù)數(shù)月之久的報(bào)道。血尿可發(fā)生于運(yùn)動后,多無其他癥狀,但也可訴左腰部不適、腹痛等。

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